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國家醫保局:推進“互聯網+”醫療服務醫保支付
發布日期:2020-11-09     發布者:本站原創     瀏覽量:134

據國家醫療保障局網站11月2日發布《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》,《意見》明確,做好“互聯網+”醫療服務醫保支付工作要遵循以下基本原則:一是優化服務,便民惠民。支持符合規定的“互聯網+”醫療服務發展,做好醫保支付政策銜接,發揮互聯網在提高醫療資源利用效率,引導合理就醫秩序方面的作用。


二是突出重點,穩步拓展。優先保障門診慢特病等復診續方需求,顯著提升長期用藥患者就醫購藥便利性。在“互聯網+”醫療服務規范發展以及醫保管理和支付能力提升的基礎上,穩步拓展醫保支付范圍。


三是線上線下一致。對線上、線下醫療服務實行公平的醫保支付政策,保持待遇水平均衡,鼓勵線上線下醫療機構公平競爭。要適應“互聯網+”醫療服務就醫模式改變,不斷改進和完善醫保管理工作。


《意見》指出,要做好“互聯網+”醫療服務醫保協議管理:


一、明確“互聯網+”醫療服務協議管理的范圍。在省級以上衛生健康、中醫藥管理部門相關規定框架下,開展“互聯網+”醫療服務的醫療機構可以通過其依托的實體醫療機構,自愿向所在統籌地區醫保經辦機構申請簽訂“互聯網+”醫療服務醫保補充協議。實體醫療機構為非定點醫療機構的,可在申請簽訂醫保定點協議的同時,一并申請“互聯網+”醫療服務補充協議。


二、申請“互聯網+”醫療服務醫保補充協議的醫療機構應具備以下基本條件。(一)是具備與國家統一醫保信息業務編碼對接的條件,以及藥品、醫用耗材、診療項目、醫療服務設施、疾病病種等基礎信息數據庫。(二)是具備與醫保信息系統數據交換的條件,結合全國統一醫保信息平臺建設,實現醫保移動支付,能夠為患者提供電子票據、電子發票或及時郵寄紙質票據。(三)是依托醫保電子憑證進行實名認證,確保就診參保人真實身份。(四)是能夠完整保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息,實現診療、處方、配藥等全程可追溯。(五)是能夠核驗患者為復診患者,掌握必要的就診信息。(六)是醫院信息系統應能區分常規線下醫療服務業務和“互聯網+”醫療服務業務。


三按規定做好定點評估和簽約工作。統籌地區醫保經辦機構應按有關規定對提供“互聯網+”醫療服務的醫療機構進行評估和簽訂醫保補充協議。補充協議期限應與其所依托的實體定點醫療機構保持一致。統籌地區醫保經辦機構應向社會公布提供“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構名單、主要服務內容和收費價格等信息。


在完善“互聯網+”醫療服務醫保支付政策上,《意見》強調,要根據地方醫保政策和提供“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構的服務內容確定支付范圍。參保人在本統籌地區“互聯網+”醫療服務定點醫療機構復診并開具處方發生的診察費和藥品費,可以按照統籌地區醫保規定支付。其中個人負擔的費用,可按規定由職工醫保個人賬戶支付。提供藥品配送服務的費用不納入醫保支付范圍。各地可從門診慢特病開始,逐步擴大醫保對常見病、慢性病“互聯網+”醫療服務支付的范圍。


結合門診費用直接結算試點,參照《國家醫療保障局 財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》(醫保發〔2020〕40號)規定的異地就醫結算流程和待遇政策,探索“互聯網+”醫療服務異地就醫直接結算。


落實“互聯網+”醫療服務的價格和支付政策。按照《國家醫療保障局關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》(醫保發〔2019〕47號)有關規定落實價格和支付政策。對于醫療機構申報的新增“互聯網+”醫療服務價格項目,各地要堅持以結果為導向、反映資源消耗規律、線上線下合理銜接的原則,加快受理審核,科學確定項目名稱、服務內容、計價單元、收費方式等,為跨機構合作開展服務、分配收入提供政策依據。定點醫療機構提供符合規定的“互聯網+”醫療復診服務,按照公立醫院普通門診診察類項目價格收費和支付。發生的藥品費用比照線下醫保規定的支付標準和政策支付。


支持“互聯網+”醫療復診處方流轉。探索定點醫療機構外購處方信息與定點零售藥店互聯互通,有條件的統籌地區可以依托全國統一醫保信息平臺,加快推進外購處方流轉相關功能模塊應用,便于“互聯網+”醫療服務復診處方流轉。探索開展統籌地區間外購處方流轉相關功能模塊互認,實現“信息和處方多跑路,患者少跑腿”。


在優化“互聯網+”醫療服務醫保經辦管理服務方面,《意見》要求明確醫保結算對象。統籌地區內符合規定的“互聯網+”醫療服務診察費以及在提供“互聯網+”醫療服務的機構或其指定的第三方機構發生的藥品費,按規定應由醫保基金支付的部分,由統籌地區醫保經辦機構直接與實體定點醫療機構結算。“互聯網+”醫療復診處方流轉至本統籌地區定點零售藥店發生的藥品費用,按規定應由醫保基金支付的部分,由統籌地區醫保經辦機構與定點零售藥店結算。


完善總額預算管理辦法。提供“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構,其總額預算納入實體定點醫療機構統一管理。總額預算的計算因素應考慮“互聯網+”醫療服務發生的醫療費用和藥品費用。


提升醫保信息化管理水平。加快推進全國統一的醫保信息平臺建設,完善人證相符審核、復診條件審核、電子處方認證、處方流轉平臺等信息模塊建設,加快醫保電子憑證、醫保信息業務編碼的推廣和應用。


加強對定點醫療機構的績效考核。統籌地區醫保經辦機構或其委托的第三方機構應當定期對提供“互聯網+”醫療服務的醫療機構及其依托的實體醫療機構開展績效考核。建立以醫保基金使用、醫療服務質量、患者就診取藥滿意度等為核心的考核指標體系。考核結果與定點協議簽訂、醫保支付等掛鉤。


完善定點退出機制。統籌地區醫保經辦機構應當完善提供“互聯網+”醫療服務定點醫療機構的退出機制,按規定中止或解除補充協議。實體定點醫療機構被中止或解除協議的,提供“互聯網+”醫療服務的補充協議同時中止或解除;但提供“互聯網+”醫療服務的醫療機構被中止或解除協議的,醫保經辦機構應當依據實體醫療機構定點協議的約定,決定是否中止或解除相應定點協議。


《意見》強調,要強化“互聯網+”醫療服務監管措施。包括強化醫保部門費用審核責任。醫保經辦機構要綜合運用大數據、互聯網等技術手段,使用醫保智能審核監控系統對“互聯網+”醫療服務費用結算明細、藥品、耗材、醫療服務項目和門診病歷等信息進行實時監管。運用音頻、視頻等形式查驗“互聯網+”醫療服務接診醫生真實性。全面掌握參保人就診信息和醫療機構核查復診行為的有關記錄。對不符合規定的診察費和藥品費予以拒付,并按協議約定進行處理。


嚴厲打擊“互聯網+”醫療服務中的欺詐騙保行為。醫保部門應充分利用多種手段加強對定點醫療機構的監督檢查,重點對虛構身份、虛假診治、虛開藥品、偽造票據等欺詐騙保行為進行查處,嚴肅追究相關違法違約責任。參保人出現欺詐騙保情形的,按規定暫停其使用“互聯網+”醫療服務醫保支付或醫保直接結算的資格。


《意見》要求,今年年底前各統籌地區醫保部門要按照本意見要求,制定本地“互聯網+”醫療服務醫保支付管理辦法,完善經辦流程和協議范本。統籌地區醫保部門要建立“互聯網+”醫療服務醫保支付工作統計監測體系,做好相關統計監測,按規定報送納入協議管理的提供“互聯網+”醫療服務醫療機構的數量、類型、服務量及費用、藥品品類及費用等情況,加強基金支出分析。


中國科技新聞網


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